Model KP-3
UNTUK ARSIP KELURAHAN
SURAT KELAHIRAN
No. ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Di : …………………………………
…………………………………
Telah lahir seorang anak : Laki-laki / Perempuan
*) bernama :
…………………………………………………..
Dari seorang ibu :
Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
Agama : …………………………………
Isteri dari :
………………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya :
Nama yang melaporkan : ……………………….
Hubungan dengan bayi : ……………………….
Ma. Sabak, ……………………..
Kepala Kelurahan ………………………………
( ……………………..,……….………)
UNTUK ARSIP KELURAHAN Model KP-3
SURAT KELAHIRAN
No. ……………………
BAYI
1. Nama : ……………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Dilahirkan : Tgl ..……. . Bln ………….. Thn ……..
4. Kelahiran : Tunggal Kembar 2 3 4
Jika Kembar, anak ini lahir yang ke 1 2 3 4
5. Tempat Kelahiran : Rumah Bersalin Bukan Rumah Bersalin
: Kelurahan ………………………………..
6. Penolong Kelahiran : dokter bidan/perawat
Dukun lainnya
I B U
7. Nama : …………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………….
9. Agama : …………………………………………….
10. Dilahirkan : Tgl. …… Bln. ………………..Thn. ……..
11. Pekerjaan : …………………………………………….
12. Kewarganegaraan : …………………………………………….
13. No. Kartu Keluarga : …………………………………………….
14. No. KTP : …………………………………………….
A Y A H
15. Nama : ……………………………………..............
16. Alamat : …………………………………………….
17. Agama : …………………………………………….
18. Dilahirkan : …………………………………………….
19. Pekerjaan : …………………………………………….
20. Kewarganegaraan : …………………………………………….
21. No. Kartu Keluarga : …………………………………………….
22. No. KTP : …………………………………………….
Ma. Sabak,………………………………
Kepala Kelurahan………………………………………
( ………………………………………………….…..)
PEMERINTAH KABUPETEN
TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KEPENDUDUKAN, TENAGA
KERJA DAN TRANSMIGRASI
SURAT KELAHIRAN
No. ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Di : ………………………………….
…………………………………………………
Telah lahir seorang anak : Laki-laki / Perempuan
*) bernama :
…………………………………………………
Dari seorang ibu :
Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
Agama : …………………………………
Isteri dari :
…………………………………………………
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya :
Ma. Sabak, ………………
Kepala Kelurahan ……………………………..
( ………………………………… )
*) coret yang tidak perlu
